CONSENTIMIENTO INFORMADO
En relación a la situación de emergencia sanitaria provocada por el avance del CORONAVIRUS (COVID-19), y como consecuencia del reconocimiento de PANDEMIA declarado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en cumplimiento al aislamiento obligatorio decretado por el Gobierno Nacional de la República Argentina (Dec. 297/2020).
He decidido dar el consentimiento para recibir la terapia de bajo la modalidad “TELECONSULTA”, durante el plazo de vigencia del aislamiento obligatorio.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
Nombre Y Apellido:
DNI:
Que he comprendido la información recibida y la decisión que tomo es libre y voluntaria pudiendo en cualquier momento revocar por escrito este consentimiento sin expresar la causa
Aclarar parentesco en caso de menores o personas con capacidades diferentes.
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